La cocaína

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La cocaína es una droga estimulante adictiva. Se elabora a partir de las hojas de la planta de coca (Erythroxylon coca), que es nativa de Sudamérica.¹

La cocaína es una droga de la Lista II, lo que significa que es altamente viable para uso indebido, pero puede ser aplicada por un proveedor de cuidados de salud para uso médico como por ejemplo de anestesia local para algunas cirugías de ojos, oídos y garganta.

Existen dos formas químicas de cocaína: la sal de clorhidrato soluble en agua y la base de cocaína insoluble en agua (base o freebase). La sal de clorhidrato es un polvo que se inyecta o se inhala (snorting). La base de la cocaína se crea procesando la droga con amoníaco o bicarbonato de sodio (polvo para hornear o baking soda) y agua, y luego se calienta para eliminar el clorhidrato y producir una sustancia que se puede fumar. Esta forma de cocaína a veces se llama crack, que se refiere al crujido de la roca cuando se calienta. El crack también se puede consumir espolvoreándolo sobre marihuana o tabaco y fumándolo.

Por lo general, la cocaína se consume por vía oral, intranasal, intravenosa o por inhalación. Cuando se ‘esnifa’ (vía intranasal), la cocaína en polvo se inhala por las fosas nasales, donde se absorbe en la sangre a través de los tejidos nasales. Las personas también pueden frotar la droga en las encías (vía oral). La disolución de la cocaína en agua y su inyección (vía intravenosa) libera la droga directamente en la sangre y aumenta la intensidad de sus efectos. Cuando las personas fuman cocaína (inhalación), inhalan su vapor o humo a los pulmones, donde la absorción en la sangre es casi tan rápida como cuando se inyecta.

El consumo de cocaína varía desde el consumo ocasional hasta el uso repetido o compulsivo, con una variedad de patrones entre estos extremos. Cualquier vía de aplicación puede potencialmente conducir a la absorción de cantidades tóxicas de cocaína, causando ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares o convulsiones, todo lo cual puede provocar la muerte súbita.^2,7

Vea imágenes de cocaína en la página de la Administración para el Control de Drogas de Estados Unidos (DEA, por su sigla en inglés).

El sistema dopaminérgico mesolímbico del cerebro o sistema de gratificación es estimulado por todo tipo de estímulos de refuerzo, como la comida, el sexo y variedad de drogas, incluyendo la cocaína.⁸  Este sistema se origina en una región del mesencéfalo llamada el área tegmental ventral y se extiende hasta el núcleo accumbens, una de las áreas clave relacionadas con la gratificación en el cerebro.⁸  Además de la gratificación, este circuito también regula las emociones y la motivación.

En el proceso normal de comunicación, la neurona libera dopamina en la sinapsis (el pequeño espacio entre dos neuronas), donde se une a proteínas especializadas llamadas receptores de dopamina en la neurona adyacente. Mediante este proceso, la dopamina actúa como un mensajero químico, llevando una señal de neurona a neurona. Otra proteína especializada llamada transportador remueve la dopamina de la sinapsis para reciclarla y usarla posteriormente.⁸

Las drogas pueden interferir con este proceso normal de comunicación. Por ejemplo, la cocaína se adhiere al transportador de dopamina, bloqueando la eliminación de dopamina de la sinapsis. Luego, la dopamina se acumula en la sinapsis para producir una señal amplificada a las neuronas receptoras. Esto es lo que causa la euforia que se experimenta comúnmente inmediatamente después de consumir la droga.

El consumo de cocaína puede inducir cambios a largo plazo en el cerebro. Los estudios en animales demuestran que la exposición a la cocaína puede causar neuroadaptaciones significativas en las neuronas que liberan el neurotransmisor excitador glutamato.^9,10  Los animales expuestos de manera crónica a la cocaína muestran cambios profundos en la neurotransmisión del glutamato en el sistema de gratificación, incluyendo la cantidad que se libera y el nivel de proteínas receptoras, particularmente en el núcleo accumbens. El sistema glutamato puede ser un objetivo oportuno para el desarrollo de medicamentos contra la adicción, con el objetivo de revertir las neuroadaptaciones inducidas por la cocaína que contribuyen al impulso de consumo de la droga.⁹

Aunque los investigadores se han centrado en las adaptaciones en el sistema de gratificación del cerebro, las drogas también afectan a las vías cerebrales que responden al estrés. El estrés puede contribuir a la recurrencia de consumo de la cocaína, y los trastornos por consumo de cocaína con frecuencia coexisten con los trastornos relacionados con el estrés.¹¹ Los circuitos de estrés en el cerebro son distintos del sistema de gratificación, pero las investigaciones indican que hay formas importantes en que se superponen. El área tegmental ventral parece actuar como un lugar de integración crítico en el cerebro que transmite juntas información sobre el estrés y las señales de drogas a otras áreas del cerebro, incluyendo las áreas que impulsan la búsqueda de cocaína.¹¹  Los animales que han recibido cocaína reiteradamente son más propensos a buscar la droga en respuesta al estrés, y cuanto más hayan tomado de la droga,  mayor es el efecto del estrés en este comportamiento.¹¹ Las investigaciones sugieren que la cocaína eleva las hormonas del estrés, induciendo neuroadaptaciones que aumentan aún más la sensibilidad a la droga y a las señales asociadas con esta.¹¹

La exposición crónica a la cocaína también afecta a muchas otras áreas del cerebro. Por ejemplo, la investigación en animales indica que la cocaína disminuye el funcionamiento de la corteza orbitofrontal (OFC, por su sigla en inglés), lo que parece ser la base de la mala toma de decisiones, la incapacidad para adaptarse a las consecuencias negativas del consumo de drogas y la falta de autoconocimiento que muestran las personas adictas a la cocaína.¹² Un estudio que utilizó tecnología optogenética, la cual utiliza la luz para activar neuronas específicas modificadas genéticamente, encontró que la estimulación de la OFC restaura el aprendizaje adaptativo en los animales. Este resultado sugiere que el fortalecimiento de la actividad de la OFC puede ser un buen enfoque terapéutico para mejorar la comprensión y el conocimiento de las consecuencias del consumo de drogas entre las personas que consumen cocaína.¹³

Los efectos de la cocaína aparecen casi inmediatamente después de una sola dosis y, por lo general, desaparecen entre unos pocos minutos a una hora después. Por lo general, pequeñas cantidades de cocaína hacen que las personas se sientan eufóricas, enérgicas, habladoras, mentalmente alerta e hipersensibles a la vista, el oído y el tacto. La droga también puede disminuir temporalmente la necesidad de comer y dormir.¹⁴  Algunas personas descubren que la cocaína les ayuda a realizar tareas físicas e intelectuales simples más rápidamente, aunque otras experimentan el efecto contrario.

La duración de los efectos eufóricos de la cocaína depende de la forma de administración. Cuanto más rápido se absorba la droga, más intensa será la euforia (high) resultante, pero también menor será su duración. Inhalar cocaína produce un inicio relativamente lento del sentimiento de euforia, pero puede durar de 15 a 30 minutos. En cambio la euforia al fumar es más inmediata, pero puede durar solo de 5 a 10 minutos.¹⁵

Los efectos fisiológicos a corto plazo del consumo de cocaína incluyen la contracción de los vasos sanguíneos; pupilas dilatadas; y aumento de la temperatura corporal, la frecuencia cardíaca y la presión arterial.¹⁶ Consumir grandes cantidades de cocaína pueden intensificar la euforia, pero también pueden conducir a un comportamiento extraño, errático y violento. Algunas personas que consumen cocaína reportan sentimientos de inquietud, irritabilidad, ansiedad, pánico y paranoia.²  También pueden experimentar temblores, vértigo y espasmos musculares.²

El consumo de cocaína puede presentar complicaciones médicas graves. Algunas de las más frecuentes son los efectos cardiovasculares, como las alteraciones del ritmo cardíaco y los infartos; efectos neurológicos, como dolores de cabeza, convulsiones, accidentes cerebrovasculares y coma; y complicaciones gastrointestinales, como dolor abdominal y náuseas.⁷  En raras ocasiones, puede ocurrir la muerte súbita al consumir cocaína por primera vez o inesperadamente poco después. Las muertes relacionadas con la cocaína a menudo son el resultado de un paro cardíaco o convulsiones.²

Muchas personas que consumen cocaína también consumen alcohol, y esta combinación puede ser particularmente peligrosa. Las dos sustancias reaccionan para producir cocaetileno, lo que puede aumentar los efectos tóxicos de la cocaína y el alcohol en el corazón.¹⁷ La combinación de cocaína y heroína también es muy peligrosa. Las personas combinan estas drogas porque los efectos estimulantes de la cocaína se ven contrarrestados por los efectos sedantes de la heroína. Sin embargo, esto puede llevar a tomar una dosis alta de heroína sin darse cuenta inicialmente. Debido a que los efectos de la cocaína desaparecen antes, esto puede conducir a una sobredosis de heroína.

Con la exposición reiterada a la cocaína, el cerebro comienza a adaptarse de manera que el sistema de gratificación se vuelve menos sensible a los reforzadores naturales.^10,18 Al mismo tiempo, los circuitos involucrados en el estrés se vuelven cada vez más sensibles, lo que lleva a un aumento del disgusto y los estados de ánimo negativos cuando no se toma la droga, que son signos de abstinencia. Estos efectos combinados hacen que las personas sean más propensas a concentrarse en buscar la droga en lugar de enfocarse en las relaciones, la comida u otras gratificaciones naturales.

Con el uso regular, se puede desarrollar una tolerancia, de modo que se necesitan dosis más altas, un uso más frecuente de cocaína o ambos para producir el mismo nivel de placer y alivio de la abstinencia que se experimentó inicialmente.^10,18  Al mismo tiempo, las personas también pueden volver más sensibles (sensibilización), en la que se necesita menos cocaína para producir ansiedad, convulsiones u otros efectos tóxicos.⁷  La tolerancia a la gratificación de la cocaína y la sensibilización a la toxicidad de la cocaína pueden aumentar el riesgo de sobredosis.

Algunas personas consumen cocaína en exceso (binge), en los que la cocaína se consume repetidamente y en dosis cada vez más altas. Esto puede conducir a un aumento de la irritabilidad, el desasosiego, los ataques de pánico, la paranoia e incluso la psicosis, en la que el individuo pierde el contacto con la realidad y experimenta alucinaciones auditivas.²  Con el aumento de las dosis o una mayor frecuencia de consumo, aumenta el riesgo de efectos psicológicos o fisiológicos adversos.^2,7

Las vías específicas para el consumo de cocaína pueden producir sus propios efectos adversos. Inhalar cocaína con regularidad puede provocar pérdida del sentido del olfato, hemorragias nasales, problemas para tragar, ronquera y una irritación general del tabique nasal que conduce a una inflamación crónica y secreción nasal.¹⁵  Fumar crack daña los pulmones y puede empeorar el asma.^2,3  Las personas que se inyectan cocaína tienen marcas de pinchazos llamadas huellas, más comúnmente en los antebrazos,⁷  y corren el riesgo de adquirir enfermedades infecciosas como el VIH y la hepatitis C. También pueden experimentar reacciones alérgicas, ya sea a la droga en sí o a los aditivos de la cocaína, que en casos graves pueden provocar la muerte.

La cocaína daña muchos otros órganos del cuerpo. Reduce el flujo sanguíneo en el tracto gastrointestinal, lo que puede provocar desgarres y ulceraciones.⁷ Muchos consumidores crónicos de cocaína pierden el apetito y experimentan una pérdida significativa de peso y desnutrición. La cocaína tiene efectos tóxicos significativos y bien reconocidos en el corazón y el sistema cardiovascular.^7,16,20  El dolor en el pecho que se siente como un ataque cardíaco es común y envía a muchas personas que consumen cocaína a la sala de emergencias.^7,20  El consumo de cocaína está relacionado con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular,¹⁶  así como inflamación del músculo cardíaco, deterioro de la capacidad del corazón para contraerse,  y rupturas aórticas.²⁰

Además del aumento del riesgo de accidente cerebrovascular y convulsiones, pueden ocurrir otros problemas neurológicos con el consumo de cocaína a largo plazo.^7,18  Se han reportado casos de hemorragia intracerebral, o sangrado dentro del cerebro, y protuberancias en forma de globo en las paredes de los vasos sanguíneos cerebrales.^7,18  Los trastornos del movimiento, incluyendo la enfermedad de Parkinson, pueden ocurrir también después de muchos años de consumo de cocaína.⁷  Generalmente,  los estudios sugieren que un gran número de funciones cognitivas se ven afectadas por el consumo de cocaína a largo plazo, como mantener la atención, inhibir los impulsos, la memoria, tomar decisiones que impliquen recompensas o castigos y realizar tareas motoras.¹⁴
 

El consumo de cocaína durante el embarazo se asocia con migrañas y convulsiones, ruptura prematura de membranas y separación del revestimiento placentario del útero antes del parto.²⁵  El embarazo se acompaña de cambios cardiovasculares normales, y el consumo de cocaína los intensifica, lo que a veces lleva a problemas graves de presión arterial alta (crisis hipertensivas), aborto espontáneo, parto prematuro y parto difícil.²⁶ Las personas que consumen cocaína y están en embarazo deben recibir los servicios médicos y la atención psicológica apropiados, incluyendo el tratamiento para la adicción, para reducir estos riesgos.²⁵

Los bebés expuestos a la cocaína durante el embarazo a menudo nacen prematuramente, tienen bajo peso y talla al nacer y circunferencias de la cabeza más pequeñas que los bebés que no han sido expuestos a la cocaína durante el embarazo.^26,29,30 

Los científicos han descubierto que la exposición a la cocaína durante el desarrollo fetal puede llevar a problemas posteriores sutiles aunque significativos, en algunos niños.^31,32  Estos incluyen problemas de conducta y dificultades de aprendizaje.^32,33  Algunos problemas persisten en los años posteriores, y los adolescentes expuestos prenatalmente muestran un mayor riesgo de problemas sutiles con el lenguaje y la memoria.³⁴  Los escáneres cerebrales en adolescentes sugieren que el funcionamiento en reposo de algunas regiones del cerebro, incluidas las áreas involucradas en la atención,  planificación y lenguaje puede diferir de la de los pares no expuestos.³⁵  

Actualmente, no hay medicamentos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por su sigla en inglés) para tratar el trastorno por consumo de cocaína. Sin embargo, muchos tratamientos conductuales han demostrado ser eficaces tanto en entornos residenciales como ambulatorios. De hecho, las terapias conductuales son a menudo los únicos tratamientos disponibles y eficaces para muchos problemas de drogas, incluidos los trastornos por consumo de estimulantes.⁵⁰

Manejo de contingencias 

Una forma de terapia conductual que está dando resultados positivos en las personas con trastornos por consumo de cocaína es el manejo de contingencias (Contingency Management o CM, por su sigla en inglés), también llamado incentivos motivacionales. Los programas utilizan un sistema basado en bonos o premios que recompensan a los pacientes que se abstienen de consumir cocaína y otras drogas. El CM puede ser particularmente útil para ayudar a los pacientes a lograr la abstinencia inicial de cocaína y permanecer en tratamiento.^39,50–52  Este enfoque ha demostrado ser práctico y efectivo en los programas de tratamiento comunitario.⁵¹

Las investigaciones indican que el CM beneficia a diversas poblaciones de consumidores de cocaína. Por ejemplo, los estudios demuestran que las mujeres embarazadas dependientes de la cocaína y las mujeres con niños pequeños que participaron en un programa de CM como complemento de otro tratamiento para el trastorno por consumo de sustancias pudieron mantener la abstinencia por más tiempo que aquellas que recibieron una cantidad equivalente de bonos sin requisitos de comportamiento.²⁸  Los pacientes que participaron en el tratamiento de CM para el consumo de cocaína que también experimentaron síntomas psiquiátricos, como depresión, angustia emocional y hostilidad, mostraron una reducción significativa en estos problemas, probablemente relacionados con reducciones en el consumo de cocaína.⁵³

Terapia cognitivo-conductual 

La terapia cognitivo-conductual (CBT, por su sigla en inglés) es otro enfoque eficaz para tratar la adicción a la cocaína. Este enfoque ayuda a los pacientes a desarrollar habilidades críticas que apoyan la abstinencia a largo plazo, incluida la capacidad para reconocer las situaciones en las que hay más probabilidad de consumir cocaína, evitar estas situaciones y hacer frente de manera más efectiva a una variedad de problemas asociados con el consumo de drogas. Esta terapia también se puede utilizar en conjunto con otros tratamientos, maximizando así los beneficios de ambos.⁵⁰

Los investigadores han desarrollado una forma computarizada de CBT (CBT4CBT) que los pacientes utilizan en una habitación privada de una clínica.^54–56 Este programa de multimedia interactivo sigue de cerca las lecciones clave y las actividades de desarrollo de habilidades de la CBT en persona utilizando una serie de módulos. Las películas presentan ejemplos e información que apoyan el desarrollo de habilidades para hacerle frente. Los cuestionarios, los juegos y las tareas escolares refuerzan las lecciones y brindan oportunidades para practicar sus habilidades.^54–56  Los estudios han demostrado que agregar CBT4CBT a la consejería semanal aumentó la abstinencia⁵⁴  y aumentó las tasas de éxito del tratamiento hasta 6 meses después del tratamiento.⁵⁵

Comunidades Terapéuticas 

Las comunidades terapéuticas (TC, por su sigla en inglés), que son residencias libres de drogas en las que las personas que se recuperan de trastornos por consumo de sustancias se ayudan mutuamente a comprender y cambiar sus comportamientos, pueden ser un tratamiento eficaz para las personas que consumen drogas, incluyendo la cocaína.⁵⁷  Las TC pueden requerir una estadía de 6 a 12 meses y pueden incluir rehabilitación vocacional en el lugar y otros servicios de apoyo. Las TC también pueden brindar apoyo en otras áreas importantes, como mejorar los resultados legales, laborales y de salud mental.^57,58 

Cuidado post tratamiento

Independientemente del tipo específico de tratamiento para el trastorno por consumo de sustancias, es importante que los pacientes reciban servicios que se ajusten a todas sus necesidades de tratamiento. Por ejemplo, un paciente desempleado se beneficiaría de la rehabilitación vocacional o la consejería laboral junto con el tratamiento para la adicción. Los pacientes con problemas matrimoniales pueden necesitar terapia de pareja. Una vez finalizado el tratamiento hospitalario, el apoyo continuo, también llamado cuidado posterior, puede ayudar a las personas a evitar volver a consumir. Las investigaciones indican que las personas que están comprometidas con la abstinencia se involucran en conductas de autoayuda y creen que tienen la capacidad de abstenerse de consumir cocaína (autoeficacia) son más propensas a abstenerse⁵⁹  El cuidado posterior sirve para reforzar estos rasgos y abordar los problemas que pueden aumentar la vulnerabilidad a la recurrencia, incluyendo la depresión y la disminución de la autoeficacia.⁵⁹

Los grupos de recuperación con base comunitaria también pueden ser útiles para mantener la abstinencia.⁶²